Kako zdravimo diabetični makularni edem?

Diabetični makularni edem (DME) je stanje, ki se lahko pojavi pri bolnikih s sladkorno boleznijo in lahko vodi v poslabšanje vida. Zaradi poškodovanih žil tekočina izteka v rumeno pego (makulo), kjer nastane oteklina, kar ima lahko za posledico poslabšanje centralnega vida, ki se kaže kot temne lise, popačen vid, zamegljen vid, barve so videti obledele in sprane. Bolniki teže berejo in prepoznavajo obraze. Če otekline ne zdravimo, lahko pride do izrazitega poslabšanja vida ali celo trajne okvare vida.

Za preprečevanje pojava DME oziroma izboljšanje prognoze vida pri že prisotnem DME je ključno dobro vodenje sladkorne bolezni in zdravljenje drugih stanj, ki lahko poslabšajo diabetično retinopatijo (povišan krvni tlak, nenormalne ravni holesterola in trigliceridov). Upoštevati moramo zdravnikova navodila in redno jemati vsa predpisana zdravila.

Pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 ali tipa 2 obstaja tveganje za razvoj diabetične retinopatije (DR) in diabetičnega makularnega edema (DME), zato morajo vsi bolniki s sladkorno boleznijo vsako leto opraviti kontrolni pregled očesnega ozadja. S pravočasnim zdravljenjem se slabšanje vida lahko upočasni ali celo izboljša.

Različne možnosti zdravljenja

Zdravljenje DME je odvisno od prevladujočega patogenetskega mehanizma DME in od lokacije ter debeline edema. Če DME ne zajema centra makule in vidna ostrina ni prizadeta, se lahko oftalmolog odloči le za skrbno spremljanje poteka bolezni in počaka z zdravljenjem. Kadar DME zajema center makule in se vidna ostrina poslabša, pa so na voljo različna intravitrealna zdravila in lasersko zdravljenje.

Lasersko zdravljenje

Pri zdravljenju DME se zadnja leta vse več uporablja mikropulzni laser (MPL), pri katerem laserski žarek ne povzroča opeklin. Ima manjši toplotni učinek in ne poškoduje mrežnice, temveč  spodbuja celično toplotno sproščanje proteinov zaradi toplotnega stresa. Proteini imajo pomembno vlogo pri obnovi celične strukture. Z MPL lahko pečatimo ob centru makule, ne da bi s tem poškodovali mrežnico.

Zdravljenje z biološkimi zdravili

Nastanek otekline v rumeni pegi pri DME je povezan s sproščanjem vnetnih snovi, ki povzročajo puščanje žilja. Danes je najbolj razširjen način zdravljenja DME z biološkimi zdravili, ki zavirajo delovanje žilnega endotelijskega rastnega dejavnika A (VEGF-A, vascular endothelial growth factor A) oziroma delovanje VEGF-A in angiopoietina 2 (ANG-2). Takšna biološka zdravila specifično zavirajo rast novih patoloških in nenormalno propustnih žil. Pri DME tako pride do zmanjšanja otekline ter po določenem času večinoma tudi do izboljšanja vidne ostrine.

Pri oteklinah, kjer zdravljenje z biološkimi zdravili ni učinkovito, se lahko zdravnik odloči za zdravljenje s protivnetnimi zdravili oziroma kortikosteroidi, ki se dajo v oko na podoben način kot biološka zdravila. Možnost zapletov pri teh zdravilih je zaradi možnosti povišanja očesnega pritiska in nastanka sive mrene nekoliko večja.

Slika 1: Injiciranje zdravila v steklovino

Kako poteka zdravljenje z biološkimi zdravili?

Za učinkovito delovanje in da bi se izognili neželenim učinkom se biološka zdravila s tanko iglo vbrizgajo neposredno skozi beločnico v oko, v steklovino. Poseg se imenuje intravitrealna injekcija (»intravitrealno« pomeni »v steklovino«). Izvaja se v sterilnih pogojih v operacijski sobi.

Vsakega bolnika skrbi poseg, da bo prejel injekcijo neposredno v oko, vendar zdravstveno osebje poskrbi, da bo kar se da neboleč. Bolnik se v operacijski sobi uleže in zdravstveno osebje pripravi sterilne pogoje za poseg. Bolniku v oko kanejo anestetične kapljice za omrtvičenje očesa. Zdravnik nato vstavi držalo za veke, kar nekateri bolniki lahko opisujejo kot nekoliko neprijetno. Večina bolnikov injekcijo zazna kot rahel vbod ali kratek občutek pritiska, nekateri pa ne občutijo popolnoma nič.

Postopek intravitrealne terapije

• Vsakemu bolniku zdravnik obrazloži smisel in potek zdravljenja ter pojasni možnost pojava zapletov. Bolnik se mora z omenjenim posegom pisno strinjati.
  
• Na dan posega bolnik najprej opravi različne preglede (izmerijo vidno ostrino, očesni pritisk, opravijo slikanje OCT, s katerim ocenijo obseg otekline mrežnice).
  
• Sledi pregled pri zdravniku in pogovor o rezultatih preiskav. Zdravnik se nato odloči, ali je potrebna injekcija.
  
• Bolnika nato pripravijo za poseg. Prejme anestetične kapljice za omrtvičenje očesa, po potrebi dodatno še druge vrste kapljic (protivnetne, za znižanje očesnega pritiska, za vlaženje oči).
  
• Intravitrealna terapija se izvaja v operacijski sobi v sterilnih pogojih, zato bolnik obleče haljo in si pokrije lase.
  
• Zdravnik čaka v operacijski sobi. Bolnik se v operacijski sobi uleže, pripravijo se sterilni pogoji za poseg. Preko glave mu položijo sterilno kirurško pokrivalo z odprtino za oko, ki ga je treba zdraviti.
  
• Nato zdravnik vstavi držalo za veke, ki preprečuje, da bi bolnik med posegom zaprl oko. Z merilnikom označi mesto na očesu, kamor bo dal injekcijo. Ob tem bolnik lahko čuti le rahel pritisk, ne pa bolečine.
  
• Tik pred prejemom injekcije je priporočljivo dobro globoko vdihniti in med injiciranjem zadržati dih. Sama injekcija je po navadi neboleča, prisoten pa je lahko čuden občutek v očesu. Vse skupaj traja približno dve minuti.
  
• Držalo za veke nato odstranijo, odstranijo tudi pokrivalo, s kože bolniku očistijo jodovo raztopino, ponovno prejme kapljice za oči.
  

Slika 2: Po uporabi kapljic za omrtvičenje oči zdravnik s tanko iglo v oko vbrizga biološko zdravilo za zdravljenje DME.

Obdobje po zdravljenju

• Po injekciji je najbolje iti takoj domov v temno sobo in zaspati oziroma počivati z zaprtimi očmi.
• Ko anestetik popusti, se lahko v očesu pojavi dražeč občutek, ki pa po nekaj urah počitka ali spanja mine.
• Nekateri bolniki po injekciji opazijo majhne temne pikice, kar je povezano z zrakom, ki lahko z injekcijo pride v oko. Te pike izginejo v nekaj dneh.
• Na mestu injiciranja lahko nastane manjša krvavitev, ki pa je popolnoma neškodljiva in navadno izgine v tednu ali dveh.
• V dneh po injekciji bolnik lahko uporablja kapljice za vlaženje oči. Paziti mora, da ne pride do okužbe očesa. Oči se je priporočljivo čim manj dotikati in ne nanašati ličil.

Pomembno je vaše sodelovanje

Zdravila, ki so trenutno na voljo, delujejo določeno časovno obdobje, nato učinek zdravila popusti. Zdravljenje se običajno začne z nekajkratnim zaporednim dajanjem zdravila, nato se pogostnost aplikacij prilagodi glede na potek bolezni. Največ injekcij bolnik prejme v prvem letu zdravljenja, nato pa se pogostnost prejemanja zdravila zmanjša. Zdravljenje DME lahko poteka več let in se lahko ponavlja.

Zdravljenje z injekcijami v oko - pogosta vprašanja

Kako lahko preverim svoj vid? Kako pogosto naj to počnem?

Svoj vid lahko preverite z Amslerjevo mrežo. Priporočljivo je, da to naredite enkrat tedensko za vsako oko posebej, zabeležite svoja opažanja ter se o njih pogovorite ob naslednjem pregledu pri oftalmologu.

Ali so očesne injekcije boleče?

Pred injekcijo prejmete anestetične kapljice za omrtvičenje očesa, ki preprečijo ali zmanjšajo bolečino med injiciranjem. Večina bolnikov injekcijo zazna kot rahel vbod ali kratek občutek pritiska.

Ali si lahko po injekciji drgnem oči?

Po injekciji si ne smete drgniti oči. Zelo pomembno je, da se po injekciji izognete okužbam oči.

Ali lahko po injekciji uporabim običajne kapljice za oko?

Da. Če niste prepričani, vprašajte svojega oftalmologa.

Ali se lahko po injekciji kopam ali plavam?

Neposredno po injekciji ne. Za podrobnejše informacije se obrnite na svojega oftalmologa.

Ali lahko po injekciji še vedno nosim ličila?

Da, razen na dneve, ko prejmete injekcijo v oko. Takrat je zelo pomembno, da se izognete okužbam oči.

Ali lahko varno vozim avto?

Morda boste imeli na dan terapije z injekcijo ali nekaj dni po njej težave z vidom. V tem primeru ne smete voziti.

Besedilo je strokovno pregledala in dopolnila asist. Katja Kuhta, dr. med., spec. oftalmolog.
Oddelek za očesne bolezni, UKC Maribor.

M-SI-00000746 (v 1.0)